Filsuvez® gel (Oleogel-S10) para epidermólisis bullosa / Filsuvez® gel (Oleogel-S10) for epidermolysis bullosa

INTRODUCCIÓN: La epidermólisis bullosa o ampollosa es un grupo heterogéneo de enfermedades mecanoampollosas genéticas autosómicas, dominantes o recesivas, caracterizadas por diversos grados de fragilidad de la piel y las mucosas causada por mutaciones que afectan las proteínas estructurales de la piel. Se han descripto cuatro tipos principales de epidermólisis bullosa, según el nivel estructural de división del tejido en la piel: epidermólisis bullosa simple, de la unión, distrófica y de Kindler. La gravedad de la enfermedad está determinada por el nivel de ampollas y el tipo de mutación y es muy variable entre los subtipos. La epidermólisis bullosa simple es autosómica dominante de separación intraepidérmica, con ampollas con trauma leve que curan sin dejar cicatriz y suele presentarse al nacer o en la primera infancia y de curso crónico, pero la formación de ampollas tiende a disminuir con la edad. La de la unión es autosómica recesiva de separación intra-lamina lucida, es la variante más grave, con muerte prematura en la infancia debido a la desnutrición o infecciones, y se caracteriza por ampollas y erosiones generalizadas con tejido de granulación que no cicatriza; asociado con uñas ausentes, dientes displásicos, lesiones orales y estenosis pilórica. La distrófica es autosómica recesiva y dominante de separación de láminas sub-basales y suele comenzar al nacer, con ampollas generalizadas que curan con cicatrices extensas que traen un riesgo de presentar secuelas graves y con muerte en la edad adulta temprana por las complicaciones. Finalmente, la Kindler es autosómica recesiva de separación a nivel de los queratinocitos basales o de lámina sub-basal, con ampollas inducidas por traumatismos leves que pueden disminuir con la edad. El manejo de los pacientes con epidermólisis bullosa es principalmente de apoyo e incluye el cuidado de heridas y la prevención y tratamiento de complicaciones (control del dolor, nutrición, cuidado de lesiones extra-cutáneas, etc.) involucrando a un equipo multidisciplinario de profesionales, donde en la actualidad no existe una terapia dirigida para la epidermólisis bullosa. TECNOLOGÍA: Oleogel-S10 (Filsuvez®) es un gel cicatrizante que contiene extracto seco de la corteza de Betulae (corteza de abedul), también conocido como extracto triterpénico. El gel contiene 90% peso/peso de aceite de girasol y 10% peso/peso de extracto seco de corteza de abedul, de los cuales la mayoría es betulina (72 a 88% peso/peso). Las sustancias marcadoras activas adicionales incluyen ácido betulínico, lupeol, ácido oleanólico y eritrodiol. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de Filsuvez® gel (Oleogel-S10) para el tratamiento de la epidermólisis bullosa. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 01 de noviembre de 2022. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: ((Filsuvez[tiab] OR Oleogel-S10[tiab] OR birch bark extract[tiab]) AND (Epidermolysis Bullosa[MeSH] OR Acantholysis Bullosa[tiab])). RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE su sigla del inglés, National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH su sigla del inglés, Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health) no han evaluado al tratamiento en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de Oleogel-S10 (Filsuvez®) para el tratamiento de heridas de espesor parcial asociadas con epidermólisis bullosa en personas a partir de los 6 meses de edad, se basa en un estudio clínico con resultados aún no publicados con control de pares. Este estudio demostraría que en personas sin complicaciones, el OleogelS10 sumado al cuidado estándar aumentaría la proporción de personas con cierre completo de la herida en personas con epidermólisis bullosa distrófica de herencia recesiva frente a placebo al corto plazo. No se observarían beneficios en personas con epidermólisis bullosa de la unión o con distrófica de herencia dominante, como tampoco para otros desenlaces. Los eventos adversos reportados más comunes fueron las complicaciones de heridas, reacciones en el lugar de aplicación, infecciones de heridas, prurito y reacciones de hipersensibilidad. La agencia regulatoria de los Estados Unidos todavía no ha autorizado su comercialización; mientras que la agencia europea la ha autorizado recientemente, junto con la designación de medicamento huérfano, para el tratamiento de heridas de espesor parcial asociadas con epidermólisis bullosa distrófica y de la unión en personas a partir de los 6 meses de edad. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, como tampoco precios de adquisición de referencia en el Mundo.

Eficacia y seguridad de polihexanida 0. 1 % más undecilenamidopropil betaina 0. 1 % en pacientes con heridas crónicas en piel / Efficacy and safety of polyhexanide 0. 1% plus undecylenamidopropyl betaine 0. 1% in patients with chronic skin wounds

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología sanitaria (ETS) del antiséptico1 polihexanida 0.1 %, o polihexametilen biguanida, con betaína 0.1 % (PHMB), en solución o gel, en comparación con solución salina normal (SSN), para la limpieza de heridas crónicas en piel (úlceras de presión, úlceras venosas, úlceras isquémicas arteriales o úlceras diabéticas). Las heridas crónicas en piel, son aquellas que no logran culminar el proceso de cicatrización luego de 8 a 12 semanas. Las heridas crónicas pueden llegar a representar una alta carga para el paciente, al sistema de salud y para la sociedad, no sólo por el costo del tratamiento, sino porque pueden llegar a generar discapacidad, además del impacto emocional y social al limitar la funcionalidad del individuo. En la actualidad, el manejo inicial de las heridas crónicas se basa en emplear SSN para realizar la limpieza de las heridas crónicas mediante el uso de gasas remojadas con SSN con la intención de realizar la limpieza del lecho de la herida, evitar el acúmulo de tejido muerto, del crecimiento bacteriano y permitir la granulación adecuada, y, por ende, la curación adecuada de la herida. Sin embargo, se considera que al formarse un biofilm, el lecho de la herida se vuelve resistente al efecto de arrastre del SSN, debido a la capa lipídica que lo cubre, pudiendo favorecer el crecimiento bacteriano e incrementando el riesgo de infección de las heridas crónicas. METODOLOGÍA; Se llevó a cabo una revisión de la literatura publicada a la fecha (octubre;, 2020) y la síntesis de resultados con respecto a la eficacia y seguridad de PHMB, solución o gel, en comparación con SSN, en pacientes con heridas crónicas en piel. Se identificaron cuatro guías de práctica clínica (GPC), de las cuales tres fueron elaboradas por la Sociedad de la Curación de Heridas (WHS, por sus siglas en inglés) (Lavery et al., 2018; Marston et al., 2015; Gould et al., 2015), y una GPC de la Agencia Ejecutiva para la Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE, por sus siglas en inglés) (Nolan et al., 2018), una ETS del Ministerio de Salud de Argentina (Hasdeu et al., 2018), una revisión sistemática (RS) de To et al., 2016 y dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (Bellingeri et al., 2018 y Romanelli et al., 2010) que respondieron a la pregunta PICO (acrónimo de P=población, I=intervención, C=comparador y O=outcome o desenlace). RESULTADOS: Como producto de la búsqueda bibliográfica, se han incluido cuatro GPC, una ETS, una RS y dos ECA que responden a la pregunta PICO (Tabla N° 1). A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S8, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El presente dictamen expone la evaluación de la mejor evidencia disponible a la fecha (octubre, 2020) respecto a la eficacia y seguridad del uso del agente antiséptico Polihexanida 0.1 % más undecilenamidopropil betaina 0.1 % para la limpieza de heridas crónicas en piel (úlceras por presión, úlceras por estasis venosa, úlceras diabéticas y úlceras isquémicas arteriales), en comparación con SSN. Como producto de una búsqueda bibliográfica y un proceso de selección de la evidencia, se han incluido en el presente dictamen preliminar cuatro guías de práctica clínica (GPC), de las cuales tres fueron elaboradas por WHS (Lavery et al., 2018; Marston et al., 2015; Gould et al., 2015), y una por la HSE (Nolan et al., 2018), una ETS del Ministerio de Salud de Argentina (Hasdeu et al., 2018), una revisión sistemática (RS) de To et al., 2016 y dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (Bellingeri et al., 2018 y Romanelli et al., 2010) que respondieron a la pregunta PICO. Las cuatro guías incluidas en el presente dictamen no contienen recomendaciones específicas sobre el uso de PHMB, solución o gel, ni sobre SSN para la limpieza de las heridas crónicas. A pesar de ello, las guías si mencionan que la SSN es recomendado frecuentemente en la práctica diaria, por lo que sería una intervención aceptable. Además, en el caso de la guía para úlceras por presión, se recomienda evitar el uso de antiséptico para la limpieza de las heridas crónicas. Además, la guía de la HSE refiere que el manejo del biofilm debe ser multimodal, sin mencionar una solución en particular. Con respecto a la ETS, si bien recomienda de manera débil el uso de PHMB, los autores de la ETS no brindan evidencia que permita justificar el empleo de PHMB solución, en vez de SSN, en la curación de úlceras en pie diabético. La RS de To et al., 2016 muestra que el único estudio identificado que responde a la pregunta PICO del presente dictamen es el estudio de Romanelli et al., 2010, el cual refiere una disminución en el nivel de dolor, sin presentar valores específicos mas no en la curación de la herida. Así, no reporta evidencia sólida sobre algún beneficio clínicamente relevante sobre el uso de PHMB solución en vez de SSN para el manejo de las heridas crónicas. El ECA de Bellingeri et al., 2016 reporta que el uso de PHMB solución reduce el puntaje BWAT, representando una mejora en el proceso de cicatrización, también reporta que no hay diferencias en el nivel de dolor y la ocurrencia de eventos adversos. Sin embargo, dado las diferentes limitaciones metodológicas identificadas, como no lograr completar el número de participantes preestablecido, no reportar los resultados de manera precisa, además de ser de etiqueta abierta, y de corta duración (28 días), este estudio no permite sustentar el uso de PHMB solución en vez de SSN, para la limpieza de las heridas crónicas. Por otro lado, el ECA de Romanelli et al., 2010 no mostró diferencias en la reducción del tamaño de las heridas, ni en la presentación de eventos adversos entre los que recibieron PHMB solución y SSN por cuatro semanas, más si en el nivel de dolor reportado, a pesar de ello, el estudio no reporta los valores precisos en los desenlaces de interés. Además, este estudio presenta severas limitaciones metodológicas al ser de etiqueta abierta, tener un tiempo de seguimiento corto, no haber realizado el cálculo de tamaño de muestra, además de haber recibido financiamiento de la industria. Por lo que, no es posible concluir con respecto a una superioridad de PHMB sobre SSN para la limpieza de heridas crónicas. De este modo, la evidencia recopilada sobre PHMB, solución o gel, como tratamiento de las heridas crónicas, en comparación con SSN es deficiente y cuenta con severas limitaciones metodológicas. Así, se concluye que la evidencia disponible no permite identificar algún beneficio clínicamente relevante con PHMB, solución o gel, en comparación con SSN, para la limpieza de las heridas crónicas. Además, cabe resaltar que la mayoría de las guías evaluadas refieren el uso de SSN para la limpieza de heridas crónicas, tecnología sanitaria que se encuentra en el catálogo de bienes de EsSalud. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de PHMB, solución o gel, para el tratamiento de pacientes con heridas crónicas en piel.

Informe técnico sobre cobertura de alprostadil en pie diabético isquémico / Technical report on alprostadil coverage in ischemic diabetic foot

El Comité Farmacoterapéutico vigente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza ha suspendido la aprobación del uso de alprostadil 20 ug amp, para la enfermedad arterial oclusiva periférica y para pie diabético isquémico, debido a que, al momento, la calidad de los estudios y la evidencia global disponibles son insuficientes para determinar su beneficio en dichas patologías, por lo que no es viable la evaluación de tecnología sanitaria para recomendar su inclusión o exclusión en la cobertura brindada por el Seguro Integral de Salud. Existe evidencia que soporta diferentes tratamientos específicos del pie diabético como son aliviar la presión, desbridamiento, drenaje y curaciones de la herida, manejo de la infección y mejorar el flujo vascular, los cuales son procedimientos coberturados por el Seguro Integral de Salud.(AU)

Low-intensity ultrasound (ExogenTM) for the treatment of fractures

Low-intensity ultrasound (Exogen™) is a home-based treatment for certain fractures and frac-ture complications. The Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) asked the Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) to assess the efficacy and safety of this approach to fracture healing. This technology brief is an adaptation of an advice submitted to the SAAQ, which included information specific to this or-ganization's decision-making context. This re-port is intended for a wider audience that in-cludes, among others, professionals who treat patients with fracture complications. Fracture healing depends on a cascade of com-plex events. If the healing process is slower than expected, one speaks of delayed union , or, if the healing process stops, of nonunion. Se-vere fractures, especially of long bones, such as the tibia, are particularly susceptible to bone union problems. The definition of nonunion often specifies absence of healing 6 to 12 months after the fracture. The arrest of healing for more than three months, as documented by serial radiographs including multiple views, is also used to define nonunion. The treatment of fractures includes a growing number of various approaches and techniques, one of which is low -intensity ultrasound. This assessment comes at a time when the broaden-ing of the range of therapeutic options for dif-ferent fractures has not been accompanied by a comparative assessment of the different ap-proaches. The assessments are therefore insuffi-cient and often of relatively poor methodologi-cal quality. Also, for many fractures, the optimal treatment is the subject of clinical de-bate. Furthermore, despite the criteria often used to define nonunion, a fair proportion of these fractures will heal, even after a period of 12 months, if immobilization is maintained long enough. According to AETMIS's assessment, the avail-able studies do not mention any adverse effects associated with this treatment modality. Given the efficacy and safety evidence, AETMIS con-siders that, with regard to the acceleration of healing and the prevention of nonunion, the level of evidence is insufficient to recommend the use of low-intensity ultrasound. However, in the case of nonunion of tibial fractures, the prognosis is so grim that it seems reasonable to consider the use of low-intensity ultrasound after failed surgical intervention and after the consolidation process, as measured by serial Presently, Exogen, a technology from the Smith and Nephew Corporation, seems to be the only technology marketed worldwide that uses low-intensity ultrasound to influence the fracture healing process. In Canada, as in the United States, this technology has been approved for the acceleration of the healing of certain fresh fractures with cast immobilization and for the treatment of nonunion. The prevention of non-union in certain higher-risk patient populations is also promoted as another indication. Upon an exhaustive analysis of the scientific literature, it was found that the quality of the evidence varies for the three indications men-tioned above: -There is no evidence that low-intensity ul-trasound can prevent nonunion in higher-risk patient populations; -According to a meta-analysis of three ran-domized trials with a small total number of patients, ultrasound may be effective in ac-celerating the healing of fractures treated without surgical intervention. Because of the exclusion from this meta-analysis, with no justification given, of one study in which the patients had undergone surgical stabili-zation and the small total number of patients in the meta-analysis, the efficacy evidence for the acceleration of healing should be considered weak; -The only studies that have examined the efficacy of Exogen in the treatment of non-union are retrospective case series with a self-paired study design. This type of analy-sis seems questionable in cases of nonunion because of the natural course of this healing problem.(AU)